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図解!せん妄に対して使う抗精神病薬まとめ【順次更新中】

不眠・不穏時:リスパダール
不眠時:ベンゾジアゼピンのみ

あなたの病院では、こんな必要時指示が出ていませんか?

私の病院ではまさにこのような指示がテンプレと化して、誰に対してもさながら決まり文句かのように出ています。

これで効果があれば良いのですが、朝に看護師さんの申し送りを聞いていると

フェレットかんごし
フェレットかんごし

不眠時の薬を使ったところ、夜間全く寝ないばかりかかえってせん妄状態になってしまいました……。

きつねかんごし
きつねかんごし

不穏になって興奮状態が収まらなかったのでリスパダールを飲んでもらいましたが、全然効果ありませんでした……。

というような状況になってしまっていることが多いです。

毎週、いや毎日のように発生している気がします。

精神科医のいない当院では、薬剤に関して看護師さんからまず薬剤師に調整を依頼されることも多く「ななななんとかせねば」と思う機会が増えてきたので、一度自分の勉強も兼ねてせん妄に対して使う薬についてまとめることにしました。

もちろん「せん妄を発症したら全身評価、原因を突き止めて治療の見直しを1)」することが最重要だとは思いますが、本記事では「まず今晩どうすればよいか」に対応できるように薬剤に関して図解(インフォグラフィック)を作ってまとめていきます。

(Twitterに投稿したものを加筆修正したりデザインを改良したりして本記事に載せています)

この記事はこんな人に向けて書いています
  • せん妄に対して使う薬、なんかイマイチよくわからないのよね……という薬剤師
  • 病棟定数の不眠・不穏時薬について詳しい使い方を知りたいという看護師さん
  • 薬理学などなどについて勉強中の薬学生さん
  • その他せん妄に対して使用する抗精神病薬について学びたい医療従事者の方

インフォグラフィックはとにかくわかりやすさを重視しているので、語弊や齟齬があるかもしれません。また、私も現在進行系で勉強中の身のため、何か間違っている点や補足点などがあれば教えていただけると幸いです。

○○はいつもこんな場合によく効きます

こう書いているけど、実際使ってみたらこうでした

など実際の使用感などもぜひコメント欄で教えてください。

更新履歴
  • 2021/07/02 記事を公開しました。
  • 2021/07/05 「おさえておきたいこと」にいくつか追記しました。
  • 2021/07/09 クエチアピンを追加しました。
  • 2021/07/15 リスペリドンとクエチアピンの比較を追加しました。

図解!せん妄に対して使う抗精神病薬まとめ

リスペリドン(リスパダール®)

チャート

それぞれの受容体遮断作用の強さをチャート化しています(文献1を参考)。

わかりやすさを重視してゲームのパラメータ表示っぽくしてみました。

「もちろん、これがすべてではないですが、この5つの作用を把握するだけで、たくさんあるせん妄の薬のしくみが、専門家ではない私たちにもよくわかってくると思います」1)

とのこと。さあ、ひとまずざっくりと把握しましょう。

D2(ドパミン2受容体遮断作用)

幻覚や妄想を抑える作用

×:強く遮断しすぎると錐体外路症状などの副作用が出てしまう。

H1(抗ヒスタミン作用)

催眠作用

○:呼吸抑制が無い

×:脳機能を低下させるため、せん妄の悪化(原因)にも繋がりうる。

α1(ノルアドレナリンα1受容体遮断作用)

鎮静作用

×:血圧低下

5HT2A、5HT2C(セロトニン受容体遮断作用)

意欲改善、睡眠を深める作用(2Cのほうがより睡眠にかかわる)

せん妄改善効果もある

せん妄に対しての特徴

鎮静作用△・抗幻覚・妄想作用◎2)

5HT2A単独では入眠には不十分。主催眠作用であるH1も弱い。しっかり眠ってもらうためにはある程度の量が必要だが、D2が強いため増量すると副作用(錐体外路症状)発現のリスクが高くなる。1)

「日中にウトウトするのは困りますが、だからといって、夜には眠るほどではない薬であり、使いどころがなかなかむずかしい」1)

眠らせる目的では使わない。1)

(当初ツイッターに上げた際に「眠らせる作用はない」と記載していましたが、実際には「ない」わけではなく下段の記述とも矛盾してしまっていたため、誤解を避けるためにも「弱い」に修正しています。ただ、眠らせる目的では使わないためにも眠らせる作用はないと思っていたほうが良い場面もあるかもしれないとも思ったので、そういう意味では「ない」でも良いのかもしれません)

薬剤的な特徴+使用例

Tmax(最高血中濃度到達時間)

Tmaxは効果発現の目安として利用される指標です。

速やかな効果発現を必要とする頓服としての使用の際にはTmaxが早い薬剤が有用となるでしょう。

リスペリドンはTmaxが約1時間と他精神病薬と比べても早めなので、速やかな効果が期待できます。

T1/2(血中消失半減期)

「鎮静効果の遷延は睡眠覚醒リズムなどにも影響し、さらなる不眠を助長することにもつながりやすくなります。したがって各抗精神病薬のT1/2(臨床的には薬効の作用時間の目安となる)を知っておくことは重要であり、特別な理由がなければまず半減期の短い薬剤を選択し使用してみることが無難です」3)

リスペリドンはそれ自体のT1/2は約4時間と短めですが、活性代謝物のT1/2が約20時間と長めです。

そのため、眠前や夜間に服用した場合は翌日に持ち越すことがあります。

代謝経路

肝機能や腎機能の低下によって薬効が遅延したり強くなったりすることがあるので注意する必要があるでしょう。

リスペリドンは活性代謝物が腎排泄なので、腎機能が低下している患者に使用すると排泄が遅延して体の中に長時間残ってしまうことになります。

そのため、腎機能障害を認める際には開始用量や増量幅を少なめに設定するよう留意することが大事です。2)

使用例

処方例は文献によって結構違いがあり、それぞれの施設での経験による判断に依るところが大きいのだと感じました。

そのため、記載の使用方法はあくまでも参考程度としてください。

インフォグラフィックに載せた使用例は少なめのものに合わせています。

文献では定期薬として使用する場合の用量も記載されていたため引用して載せていたのですが、Twitterに載せたところ「精神科医不在の状況では強い不穏がある場合0.5mLずつ頓服使用などに限定したほうが良い」とのコメントを専門家の先生より頂きました。

一度効果が出るとその後定期で漫然と継続する、ということが当院でも少なからずあるので、副作用の観点からは確かに頓服での使用のほうが良いのかもしれません。

例外的にベンゾジアゼピンと併用することがある

「リスペリドンは幻覚妄想に対する効果は強いのですが、その一方で鎮静効果がやや弱いため、半減期の短いベンゾジアゼピン受容体作動薬(エスゾピクロンやブロチゾラムなど)を併用することがあります」

「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の単独使用はせん妄惹起のリスクがあるため避けるべきですが、抗精神病薬と併用することでせん妄のリスクが抑えられ、むしろ有意な鎮静効果が得られることがあります」2)

ベンゾジアゼピンはせん妄に対して絶対悪だと思っていたのですが、上記のような記載を見つけました。

どちらも病棟定数に置いてある薬なので、これは看護師さんに伝えておくと良いかもしれないと思いましたが「ベンゾジアゼピンには様々な種類があって半減期の長短、筋弛緩作用の強弱などによる使い分けが必要であり即効性がある分依存性も高いので、精神科医がいる場合を除いてやめたほうが良い」とのコメントをTwitterにて頂きました。

ベンゾジアゼピンはせん妄だけでなく転倒リスクにもなりますし、ベンゾジアゼピン以外にも様々な種類の薬があるのであえてそのようなリスクのあるベンゾジアゼピンの使用にこだわる必要は確かにないのかもしれません。

当院は病棟定数にベンゾジアゼピンしか置いておらず、気軽に不眠時使用→効果があったので定期処方へ→ずっと継続、となってしまう例が散見されるのですが、確かにこうなってしまうことが目に見えているのでやはり併用するべきではないですね。

(スタッフに何度か説明しても中々そのリスクをあまり理解してもらえず手をこまねいているところです)

クエチアピン(セロクエル®)

チャート

せん妄に対しての特徴

鎮静作用◎・抗幻覚・妄想作用△2)

H1が強いことで催眠作用がしっかりとあります。1)

また、D2作用は弱く、幻覚・妄想に対する効果はほとんどありません7)が、錐体外路症状などの副作用発現が少なくなることでむしろメリットになります。1)

そして半減期が短く、翌朝への持ち越しも少ない。2)

そのため、専門家からもせん妄の第一選択として挙げられることが多いようです。9)

興奮が顕著なせん妄では、やはり強い鎮静効果を有するクエチアピンが第一選択薬となる7)

しかし、糖尿病で禁忌のため一定数の患者には投与が不適切となります。

病棟定数の不穏時薬としていつも使用するのではなく、個別に安全を確認できた患者にのみ使うのが良い1)でしょう。

薬剤的な特徴+使用例

効果発現が早い

Tmaxは約1時間であり、効果発現は早いです。

速やかな効果発現を必要とする頓服としての使用の際には、Tmaxの早いクエチアピンは使いやすい薬剤と言えるでしょう。

パーキンソン症状が少ない

抗精神病薬特有の副作用である、振戦や動作緩慢といったパーキンソン症状が極めて少なく、比較的安全性が高いです。2)

実際にパーキンソン病治療ガイドライン2018においても、パーキンソン病に対するクエチアピンの投与は許容されています。5)

代謝酵素はCYP3A4

CYP3A4で代謝されるため、CYP3A4の誘導薬や阻害薬との併用には注意しておく必要があると考えられます。

例えば、CYP阻害作用を有する薬剤がすでに使用されていれば、クエチアピンの血中濃度が上昇し、過度な鎮静や薬効の遅延が起こるリスクがあります。

CYP3A4阻害薬の一例
  • イトラコナゾール
  • エリスロマイシン
  • クラリスロマイシン
  • ベラパミル
  • シメチジン

併用により作用が増強することがある

CYP3A4誘導薬の一例
  • フェニトイン
  • カルバマゼピン
  • リファンピシン
  • バルビツール酸誘導体

併用により作用が減弱することがある

実際には大きな問題になる可能性は低いと思われますが、抗精神病薬開始後に予想を超える過剰な効果が認められたり効果の遷延が認められたりした場合には、薬物相互作用の影響も考慮し中止や多剤への置換も含めて対処を検討する必要があります。3)

腎障害患者でも問題なし

特に腎機能障害がある患者に対する減量等の用量調節は必要とされていません。

半減期が短い

特別な理由がなければまず半減期の短い薬剤を選択してみることが無難3)であり、半減期が約3時間と短いクエチアピンは最初の選択肢として選びやすいでしょう。

半減期が短いことで、翌朝への持ち越しも少ないとされています。

糖尿病に禁忌

やはり重要なので再掲しました。

平成14年に「セロクエル®投与中の血糖値上昇による糖尿病性ケトアシドーシス及び糖尿病性昏睡について」のイエローレターが出ていますし、死亡例も報告されているため、糖尿病患者への投与は避けるべきでしょう。

著しい血糖値の上昇から、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡等の重大な副作用が発現し、死亡に至る場合があるので、本剤投与中は、血糖値の測定等の観察を十分に行うこと。12)

(ツイッターにて最近では精神科限定で糖尿病患者にも使用されることがあるとコメントいただいたのですが……どうなのでしょうか? 薬剤の特性や副作用を熟知している精神科の先生ならあえて使用することもあるのかもしれませんが、私は見たことがありません……。糖尿病の入院患者がクエチアピンを持参していたらすかさず主治医に中止依頼すると思います)

Coming soon……!

今後、他の薬剤についても順次追加していきます。

比較と使い分け

リスペリドンとクエチアピン

チャートを重ねてみました。

リスペリドンはD2が強く、クエチアピンはH1が強いです。

特徴を比較してみました。

リスペリドンは鎮静作用はやや弱い反面抗幻覚・妄想作用が強く、クエチアピンは鎮静作用が強い反面抗幻覚・妄想作用がほとんどない、と相補的な関係のようになっていますね。

効果発現はどちらも早いですが、半減期はクエチアピンが短い一方リスペリドンは活性代謝物が20時間と長めです。

2剤の使い分けについて。

シンプルに糖尿病が無ければクエチアピンを、あればリスペリドンとしている文献が多かったです。

(何やらキャラクターが喋っていますが、リスペリドンとクエチアピンの思念がそれぞれの薬剤のポイントについて語っている……というイメージで作りました)

おさえておきたいこと

あくまでも対症療法

冒頭にも書きましたが、せん妄は一般身体疾患や薬物の影響などのさまざまな生理学的な要因が関与する病態であるため、治療の原則は原因の検索と除去にあります。10)

よって原因が取り除かれない限り改善は困難であり薬物療法はあくまでも対症療法であるということを意識しておく必要がある10)でしょう。

せん妄の薬物療法の注意点10)
①原因の除去が重要であり、薬物療法は対症療法
②できるかぎり単剤治療
③改善が得られたら漸減中止(退院時処方の際中止)

適応について

日本においてせん妄で保険適応となる薬はチアプリドのみで、他の抗精神病薬はすべて適応外として使用することになります。

2011年に厚生労働省から

「クエチアピン、リスペリドン、ハロペリドール、ペロスピロンの4剤について器質性疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性に対する適応外使用を審査上認める」

という通知が出されていますが、それでもこれらを含めた抗精神病薬はせん妄に対して保険適応が無いことには変わりないので、使用の際には患者やその家族に十分な説明を行い同意を得た上で投与することが望ましいです。

これはせん妄に関するどの本にも書かれていました。

そのうえで(同意を得た上で)、各薬剤の副作用プロフィールや投与経路について患者の現状と照らし合わせて検討し薬剤を選択する。そして、まずは単剤を少量からスタートし、効果および副作用の発現の評価を行いながら用量を調整していくことが基本となる。8)

また、「2005年のFDAのレポートで非定型抗精神病薬を認知症の行動異常に用いた場合に死亡率が1.6~1.7倍増加することなどの問題が指摘され、一時期せん妄に対し抗精神病薬の使用がためらわれた時期があった」10)ようです。

こういった報告も念のため意識はする必要がある1)でしょう。

しかし、その後の研究により総合病院などの管理が行き届いた環境では重篤な有害事象はほとんどみられないことが判明し9)たことや、上記厚生労働省の通達も考慮して「必要に応じた積極的な薬剤の使用が受け入れられたと考えている」10)という意見もありました。

一般病院では投与量の微調整や副作用の早期発見などの管理のもと、高齢者のせん妄に対する抗精神病薬のリスクは介護施設や外来での認知症に対する抗精神病薬とは異なり低い可能性がある。

ポイントは抗精神病薬の使用をいかに避けるかではなく、そのリスクをいかにモニターするかということなのかもしれない。

Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Mar;29(3):253-62.

漫然投与について

せん妄に対して投与した薬剤を漫然と投与し続けることは望ましくないでしょう。

抗精神病薬の長期内服によって、遅発性の副作用(遅発性ジスキネジアと呼ばれる「口をもぐもぐさせる」「手足が勝手に動いてしまう」などの症状)が出現することがあるためです。7)

そのため、原則としてせん妄の直接因子(身体疾患や薬剤など)が取り除かれた段階ですみやかに投与薬剤の減量・中止を行う必要があります。7)

速やかに減量・中止を行い、もし薬剤投与中に転院が決まった場合は情報提供書にて薬の漸減・中止について提案しておくことが望ましいと種々の文献で記載されていました。

著者らは、できるかぎり単剤投与を目標としている。また,漫然と薬物を投与しつづけることがないよう定期的な観察を行い、改善が得られたら速やかに中止することを念頭においている。

せん妄の改善から7~10日程度で薬物を減量するとの報告があるが、著者らも認知症の合併例を除き、せん妄改善後数日で薬物の漸減中止が可能であると考えている。

医学のあゆみ 256(11): 1140-1144, 2016.

薬剤による「拘束」

ツイッターのコメントで専門家の先生に「抗精神病薬は薬剤による『拘束』」と教えていただきました。

適切に使用されれば非常に有効だが、過鎮静、誤嚥、転倒などのリスクは常にあると。

色々学ぶと気軽に試してみたくなりますが、このことは常に頭に入れておきたいと強く感じたのでここに書き記しておきます。

参考文献

参考にした文献
  1. 山川宣(2017)「今日の夜からはじめる一般病棟のためのせん妄対策」学研プラス
  2. 井上真一郎(2019)「せん妄診療実践マニュアル」羊土社
  3. 上村恵一ほか(2015)「がん患者の精神症状はこう診る 向精神薬はこう使う」じほう
  4. 済生会熊本病院「せん妄対応のステップ」(https://sk-kumamoto.jp/medical_quality/team_medicine/delta/detail/)
  5. 日本神経学会編「パーキンソン病治療ガイドライン2018」
  6. Y.Okumura et al(2016), Expert opinions on the first-line pharmacological treatment for delirium in Japan: a conjoint analysis, Int Psychogeriatr
  7. 井上真一郎編(2019)レジデントノート 2019年1月 Vol.20 No.15
  8. 日本サイコオンコロジー学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版」
  9. Hatta,K.et al.:Antipsychotics for delirium in the general hospital setting in consecutive 2453 inpa- tients:aprospective observational study.Int1 leriatx Psychiatry,29:253-262,2014.
  10. 日野恒平, 竹内崇(2016)「せん妄治療に対する薬物療法的アプローチ」東京医科歯科大学医学部附属病院精神科, 医学のあゆみ 256(11): 1140-1144, 2016.
  11. リスパダール®内用液添付文書
  12. セロクエル®錠添付文書
  13. 日本総合病院精神医学会編(2015)「せん妄の臨床指針-せん妄の治療指針 第2版」

会話形式で、わかりやすくためになる。

副題の「今日の夜からはじめる」は本当で、すぐに使える知識が満載です。

本記事はこの本から引用が一番多いかもしれません。

「日本をリードする岡山大学病院精神科リエゾンチームの診療ノウハウを余すことなく一挙公開」との帯のアオリ文の通り、この一冊があればせん妄対策の予備知識や鑑別、予防的介入から治療的介入まで一通りの知識を身につけることができます。

フローチャートや処方例も豊富かつクリティカルでとてもわかりやすいです。

新人のときに緩和ケアチームに所属している緩和薬物療法認定薬剤師の資格を持つ上司の勧めで購入した本。

せん妄だけではなく、がん患者の精神症状について非常に詳しく解説されています。

章の始まりに医師、薬剤師、看護師ができるようになっておくべきポイントがそれぞれ示されているので、ゴールを明確に思い浮かべながら読みすすめることができます。

日本総合病院精神医学会が発行している指針書です。

Kindle版が出ているので、どこでも持ち運ぶことができます。

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